Approfondimenti Diagnostico-Terapeutici

La spalla non è un'unica articolazione ma un complesso articolare che sacrifica la stabilità a favore della mobilità: è l'articolazione con il maggiore arco di movimento del corpo e, proprio per questo, una delle più esposte a lesioni da sovraccarico e trauma.

Ossa e rilievi. Il terzo prossimale dell'omero presenta due tuberosità: la grande tuberosità (trochite), laterale, su cui si inseriscono sovraspinoso, infraspinoso e piccolo rotondo, e la piccola tuberosità (trochine), antero-mediale, inserzione del sottoscapolare. Tra le due corre la doccia bicipitale, attraversata dal capo lungo del bicipite: è il principale riferimento di partenza dell'esplorazione ecografica. Sulla porzione più alta del trochite l'impronta di inserzione del sovraspinoso (footprint) è la sede elettiva della patologia tendinea. La scapola contribuisce con due prominenze: il processo coracoideo, anteriore, e l'acromion, superiore, che forma con la clavicola l'articolazione acromioclavicolare.

Cinque articolazioni. Tre vere articolazioni sinoviali — gleno-omerale, acromioclavicolare e sternoclavicolare — più due piani di scivolamento funzionali: scapolo-toracico e subacromiale.

• Gleno-omerale: la glenoide, poco concava, offre scarsa congruenza; la stabilità è garantita dal labbro (cercine fibrocartilagineo), dalla capsula con i suoi ispessimenti (legamenti gleno-omerali superiore, medio e inferiore) e dai recessi capsulari, ascellare e sottoscapolare. Dal processo coracoideo prendono origine il legamento coraco-omerale, che partecipa all'intervallo dei rotatori, e il legamento coraco-acromiale, tetto dello spazio subacromiale sotto cui scorre il sovraspinoso.
• Acromioclavicolare: dotata di meniscoide fibrocartilagineo, è stabilizzata dai legamenti acromioclavicolari superiore e inferiore e, a distanza, dai legamenti coraco-clavicolari (conoide e trapezoide).

Tendini, regione per regione. Nella faccia anteriore decorrono il capo lungo del bicipite — stabilizzato nella doccia dal legamento trasverso, dalle espansioni del sottoscapolare e dall'incrocio del grande pettorale — e il sottoscapolare, muscolo multipennato con 4–6 digitazioni tendinee. Nella faccia superiore si trova il sovraspinoso (larghezza 2–2,4 cm, lunghezza inserzionale circa 12 mm, spessore 4–5 mm), l'intervallo dei rotatori con la puleggia bicipitale formata dai legamenti gleno-omerale superiore e coraco-omerale, il cosiddetto cavo dei rotatori — ispessimento trasversale che delimita un'area «a mezzaluna» meccanicamente più vulnerabile — e la borsa subacromiale-sottodeltoidea, che non comunica con l'articolazione finché la cuffia è integra. Nella faccia posteriore si studiano infraspinoso (riconoscibile per il tendine intramuscolare a «M»), piccolo rotondo e grande rotondo (quest'ultimo extra-cuffia), oltre alla parete posteriore dell'articolazione e all'incisura spinoglenoidea, sede occasionale di gangli compressivi del nervo sovrascapolare.

Con il termine «cuffia dei rotatori» (o manicotto dei rotatori) si intende l'insieme di quattro tendini muscolari che avvolge la testa omerale saldandola alla scapola: sovraspinoso, infraspinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Il grande rotondo, pur adiacente, ne è escluso.

Inserzioni. Tre dei quattro tendini convergono sulla grande tuberosità (trochite): il sovraspinoso sulla porzione più alta, con la caratteristica impronta (footprint) che è la sede elettiva della patologia; l'infraspinoso nella porzione postero-superiore, dove le sue fibre si intrecciano con quelle del sovraspinoso in un'area comune non distinguibile né in ecografia né in risonanza; il piccolo rotondo subito sotto. Il sottoscapolare si inserisce invece sulla piccola tuberosità (trochine) con un'impronta larga circa 2 cm. I quattro tendini formano così una sorta di «cuffia» continua, interrotta fisiologicamente solo nell'intervallo dei rotatori, dove passa il capo lungo del bicipite.

Come funziona. La funzione principale è quella di centrare e stabilizzare la testa omerale nella glenoide durante ogni movimento, contrastando le forze traslazionali generate soprattutto dal deltoide: senza l'azione compressiva della cuffia, la contrazione deltoidea «sarebbe» spingere la testa verso l'alto invece di elevare il braccio. Inoltre i singoli componenti hanno ruoli direzionali specifici: il sovraspinoso avvia e sostiene l'elevazione dell'arto, l'infraspinoso e il piccolo rotondo sono i rotatori esterni, il sottoscapolare il rotatore interno. Il sovraspinoso è anche il tendine meccanicamente più sollecitato, e non a caso è quello che si ammala più frequentemente.

Un'architettura delicata. La struttura interna di questi tendini è complessa — il sovraspinoso, per esempio, è organizzato in 6–9 fascicoli paralleli indipendenti — e presenta punti di minor resistenza: il cosiddetto cavo dei rotatori delimita un'area «a mezzaluna» tra cavo e inserzione ossea, meccanicamente più vulnerabile.

Perché si ammala così spesso. La patologia della cuffia è la causa più frequente di dolore di spalla e una delle più comuni dell'intero apparato locomotore: dopo i 65 anni il dolore di spalla rappresenta l'affezione muscoloscheletrica prevalente. Il tessuto tendineo subisce un progressivo processo degenerativo correlato all'età che segue un continuum: tendinopatia → lesione parziale → rottura completa. Non sorprende quindi che oltre metà delle persone oltre i 60 anni presenti una rottura, spesso senza alcun sintomo: la cuffia invecchia, ma diventa dolorosa solo quando il danno supera la capacità di compensazione.

L'ecografia muscoloscheletrica è oggi il test di prima scelta nello studio della spalla dolorosa, e le ragioni sono sia pratiche sia di accuratezza diagnostica.

I vantaggi pratici. È una indagine innocua, rapidamente disponibile, ripetibile nel tempo e a costo contenuto. Non richiede preparazione né controindicazioni particolari e, a differenza della risonanza, permette di esaminare il paziente seduto, comodo, con la possibilità di interrompere l'esame se il dolore lo impone.

Il vero punto di forza: la dinamica. L'esame si esegue in tempo reale, mentre il paziente muove la spalla: si possono così documentare conflitti tra tendine e acromion durante l'elevazione, l'armeggiamento della borsa subacromiale, le instabilità del tendine bicipitale con la rotazione esterna, distinguere la borsa dal tendine con piccole rotazioni. Inoltre l'esploratore correla i reperti con la clinica nel medesimo momento — palpando dove il paziente sente dolore, provocando i sintomi con manovre mirate — e confronta immediatamente con il lato sano controlaterale. Nessun'altra tecnica di imaging offre questa interattività.

Affidabilità diagnostica. Per le lesioni a tutto spessore del sovraspinoso l'ecografia dimostra un'affidabilità sovrapponibile alla risonanza magnetica; è leggermente inferiore per le lesioni parziali, soprattutto quelle a superficie articolare, dove restano superiori la RM artrografica e l'artroscopia. Va detto che per un corretto studio della spalla non servono apparecchi di fascia alta: gli ecografi di fascia media con sonde lineari da 7–13 MHz (fino a 15–18 MHz per l'articolazione acromioclavicolare o nei pazienti molto magri) sono ampiamente sufficienti, perché le strutture rilevanti sono superficiali e facilmente accessibili.

Come si svolge l'esame. Seguendo le linee guida europee di ecografia muscoloscheletrica, lo studio segue tre posizioni standardizzate: anteriore (bicipite nella doccia, sottoscapolare, grande pettorale), superiore in «posizione di Crass modificata» (sovraspinoso, intervallo dei rotatori, borsa) e posteriore (infraspinoso, piccolo rotondo, parete posteriore dell'articolazione), più lo studio dedicato dell'articolazione acromioclavicolare.

Limiti e percorsi diagnostici. La principale insidia tecnica è l'anisotropia — la spalla, per la sfericità della testa omerale, è la regione più predisposta dell'organismo — che va sempre dominata basculando la sonda e confermando ogni reperto su entrambi gli assi. Il labbro, il tratto intra-articolare del bicipite e le fasi iniziali della capsulite restano meglio valutabili in risonanza: per questo i percorsi condivisi prevedono radiografia come primo step dopo un trauma o oltre i 40 anni, seguita da ecografia e, se negativa con dolore persistente, da RM; in caso di sospetto d'instabilità o lesione del labbro, direttamente RM o artro-TAC. Un ulteriore valore aggiunto è che la stessa ecografia guida le procedure infiltrative: infiltrazioni intrabursali, puntura-lavaggio delle calcificazioni, idrodilatazione capsulare, blocchi del nervo sovrascapolare.

La tendinopatia dei tendini della cuffia è la causa più comune di dolore di spalla e una delle patologie tendinee più frequenti dell'intero apparato locomotore. Il tendine più colpito è, di gran lunga, il sovraspinoso, per il ruolo determinante che svolge nell'elevazione dell'arto superiore.

Come si sviluppa. La patologia segue un processo evolutivo: si inizia come una tendinopatia reattiva (risposta a un sovraccarico acuto), evolve verso la tendinosi o tendinopatia degenerativa, e può progredire verso piccole rotture parziali e infine interessare tutto lo spessore del tendine. Le cause sono riconducibili al sovraccarico e alla sovrautilizzo, ma la letteratura distende anche fattori intrinseci — degenerativi, legati alla vascolarizzazione, alla morfologia e alle proprietà meccanico-biologiche del tendine, con una possibile predisposizione genetica — e estrinseci, primo fra tutti il pinzamento subacromiale. Nella pratica reale la tendinopatia nasce dalla combinazione di tutti questi elementi.

Come si presenta. Nel coinvolgimento del sovraspinoso il paziente riferisce dolore sulla faccia antero-laterale della spalla, aumentato dall'elevazione, talvolta irradiato lungo il braccio, con sensazione di debolezza o limitazione funzionale. Se è colpito l'infraspinoso il dolore si localizza più posteriormente e aumenta con la rotazione esterna; nel sottoscapolare è più anteriore ed esacerbato dalla rotazione interna. Non è raro il coinvolgimento di due o più tendini, con sintomatologia mista.

L'ecografia. È il test di prima scelta. I reperti caratteristici sono l'ispessimento del tendine, globale o focale, associato a perdita del tipico pattern fibrillare: ipoecogenicità nelle forme recenti, eterogeneità nelle croniche. Poiché il processo non è uniforme, nello stesso tendine possono coesistere pattern differenti. Ogni area sospetta va confermata su entrambi gli assi, tenendo conto che la cuffia è la regione più predisposta all'anisotropia e che il confronto controlaterale aiuta a distinguere le varianti normali. La neovascolarizzazione al power Doppler, utile altrove, qui è poco sensibile perché la posizione di studio in massima estensione comprime i capillari.

Diagnosi differenziale e trattamento. Prima di trattare occorre escludere patologie concomitanti: artropatia acromioclavicolare, borsite, dolori irradiati di origine cervicale e capsulite adesiva, che nelle fasi iniziali può mimare perfettamente una tendinopatia pur avendo trattamento ed evoluzione molto diversi. La base del trattamento resta la riabilitazione corretta e la fisioterapia, con l'avvertenza che i tempi possono essere lunghi e la ripresa graduale. Nei casi resistenti sono indicate le infiltrazioni ecoguidate nella borsa subacromiale-sottodeltoidea, che depositano il farmaco sulla superficie del tendine senza danneggiarlo.

La tendinite calcifica consiste nell'accumulo di depositi calcari intratendinei (cristalli di idroxiapatite) all'interno dei tendini della cuffia. È una patologia comune: la frequenza riportata varia tra il 2,7% e il 10% a seconda delle serie studiate, prevale nelle donne e si concentra tra i 30 e i 60 anni. Il tendine colpito è, con gran differenza, il sovraspinoso; l'età e l'indice di massa corporea influenzano sia la presentazione sia l'evoluzione.

Clinica molto variabile. Il quadro va dal reperto occasionale in un paziente esaminato per un altro motivo fino al dolore incapacitante con impotenza funzionale. La sintomatologia sembra correlarsi all'interessamento del sovraspinoso e, soprattutto, all'interessamento simultaneo di più tendini. Il momento più doloroso coincide abitualmente con la fase di riassorbimento del deposito, quando la calcificazione si «ammorbidisce» e genera una reazione infiammatoria intense, spesso con dolore notturno.

L'ecografia caratterizza il deposito secondo due parametri complementari.

• Morfologia: granulari (margini parzialmente definiti, ecogenicità irregolare), nodulari (aspetto pseudocistico con sedimenti calcarei stratificati) e lineari (sottili, che seguono il decorso delle fibre tendinee).
• Densità, in tre tipi: Tipo I o duro — contorno liscio e ben definito, linea iperecogena superiore marcata, ombra acustica netta che cancella anche la corticale omerale; di solito poco sintomatico, anche se l'aumento di spessore del tendine può generare attrito sotto l'acromion. Tipo II o intermedio — ovalare, contorni meno netti, ombra acustica parziale; generalmente più sintomatico del tipo I. Tipo III o molle — aspetto grumoso-pastoso, ipo-isocogeno, senza ombra acustica; è la forma della fase riassorbimento e la più espressiva clinicamente.

Trattamento graduato in funzione del tipo. L'evoluzione è imprevedibile: alcune calcificazioni si risolvono spontaneamente o si controllano con misure conservative (riposo relativo, antinfiammatori, fisioterapia); altre risultano resistenti e richiedono opzioni specifiche: le onde d'urto focalizzate come approccio strumentale di prima linea, la puntura-lavaggio ecoguidata (needling) nei depositi pastosi delle fasi riassorbitive, il barbotaggio nelle calcificazioni dure. La guida ecografica consente in tutti i casi di raggiungere il deposito con precisione, risparmiando il tendine e le strutture circostanti.

Il conflitto subacromiale. Durante l'elevazione del braccio, i tendini della cuffia e la borsa scorrono nello spazio compreso tra la testa dell'omero e il «tetto» della spalla, formato dall'acromion e dal legamento coraco-acromiale. Quando questo spazio si restringe — per una morfologia acromionale ad uncino (tipo III di Bigliani), osteofiti del margine antero-inferiore dell'acromion o dell'articolazione acromioclavicolare, alterazioni dell'angolo acromiale — i contenuti vengono compressi e «pinzati» ripetutamente a ogni movimento sopra l'orizzontale. Il pinzamento subacromiale è considerato il principale fattore estrinseco nella genesi della tendinopatia e delle rotture della cuffia; esistono inoltre conflitti meno comuni, articolari ed extra-articolari (omerali, muscolari, scapolari).

La borsa subacromiale-sottodeltoidea. È una struttura sinoviale che avvolge i tendini del sovraspinoso e dell'infraspinoso e facilita il loro scivolamento riducendo l'attrito con l'acromion. In condizioni normali è virtualmente invisibile: in ecografia appare come un sottilissimo strato anecogeno compreso tra due pareti iperecogene, al di sopra del sovraspinoso. Non comunica con l'articolazione finché la cuffia è integra. La sua parete inferiore, molto sottile, si confonde con il tendine sottostante: piccole rotazioni permettono di distinguerle, perché la borsa resta immobile mentre il tendine scorre.

La borsite. Si parla propriamente di borsite quando la borsa si ispessisce e si distende per processo infiammatorio con aumento di liquido, talvolta con setti interni. Tre scenari tipici:

• ispessimento lieve in paziente asintomatico con tendine sano: reperto occasionale o adattativo, da non sovrainterpretare;
• borsa ispessita con versamento, spesso associata a dinamica patologica: quadro sintomatico in cui le manovre dinamiche documentano il compromesso sottoacromiale durante l'elevazione;
• borsa voluminosa e anecogena: nelle tendinopatie degenerative avanzate con rottura a tutto spessore, la borsa comunica con l'articolazione e il versamento gleno-omerale si espande al suo interno.

Ruolo centrale della dinamica. L'esplorazione in elevazione attiva o assistita mostra in tempo reale l'«armeggiamento» e la compressione della borsa sotto l'acromion: è uno dei contributi diagnostici più specifici dell'ecografia rispetto alla risonanza.

Trattamento. La borsite è raramente un'entità isolata: quasi sempre accompagna un processo degenerativo del tendine (tipicamente il sovraspinoso) e va trattata insieme ad esso. Il percorso parte dalla fisioterapia con correzione delle discinesie scapolo-omerali e dalla modifica dei carichi, prosegue con antinfiammatori e, nei casi resistenti, arriva all'infiltrazione intrabursale ecoguidata con derivati steroidei o acido ialuronico.

Le rotture parziali interessano una parte dello spessore o dell'ampiezza del tendine, lasciando intatto il resto. Costituiscono — soprattutto in ecografia — una sfida diagnostica, perché possono condividere le caratteristiche con una tendinopatia più o meno avanzata: la distinzione tra una tendinosi con aree degenerative e una rottura parziale in evoluzione può essere sottile, sia clinicamente sia strumentalmente.

Epidemiologia e cause. La prevalenza si colloca tra il 13% e il 32%, con circa il 4% nei minori di 40 anni e valori superiori al 30–50% oltre i 60 (dati da studi cadaverici e di imaging). L'esperienza clinica suggerisce frequenze ancora superiori; nei giovani l'incidenza relativa supera quella delle rotture complete. Colpiscono gli sportivi delle discipline di lancio e i lavoratori con attività ripetute sopra il piano delle spalle, ma nella maggior parte dei casi rientrano nel consueto continuum degenerativo della cuffia, sommando cambiamenti età-correlati e biomeccanica alterata dell'articolazione scapolo-omerale. Fattori predisponenti intrinseci (cambiamenti degenerativi, riduzione della vascolarizzazione, acromion tipo 2–3) ed estrinseci (pinzamento subacromiale, instabilità gleno-omerale, microtraumatismi ripetuti, cadute su mano estesa) si sommano. Quando si parla di rotture parziali ci si riferisce abitualmente al sovraspinoso.

Classificazione di Ellman — la più utilizzata — combina localizzazione e profondità:

• A: superficie articolare; B: superficie bursale; C: intratendinea pura;
• Grado I: <3 mm (<25% dello spessore); Grado II: 3–6 mm (25–50%); Grado III: >6 mm (>50%).

Diagnosi. È principalmente clinica, supportata dall'imaging. L'artroscopia resta il gold standard per visualizzazione diretta; l'artro-RM è superiore per le componenti articolari; l'ecografia offre sensibilità e specificità elevate se eseguita sistematicamente: sonde 10–14 MHz scelte in base alla conformazione della spalla, abbondante gel per il contatto sul contorno arrotondato, paziente in posizione di Crass modificata, studio longitudinale a partire dal capo lungo del bicipite con scansioni laterali, poi trasversale dopo rotazione della sonda di 90°. Il reperto tipico è un'area ipoecogena che non attraversa tutto lo spessore del tendine, preferenzialmente localizzata nel terzo distale o inserzionale. Regola fondamentale: il difetto deve essere confermato su tutti i tagli di entrambi gli assi, perché l'anisotropia — fisiologica nelle fibre inferiori all'inserzione — è la principale fonte di falsi positivi. Si distinguono lesioni parziali articolari (difetto a contatto con la cartilagine), bursali (a contatto con la borsa) e intratendinee (entrambe le superfici integre).

Trattamento. Non esiste un protocollo standardizzato. In prima battuta è conservativo: riposo relativo della spalla, fisioterapia, antinfiammatori e ricarico progressivo mirato a stabilizzare e rinforzare l'articolazione. L'artroscopia si considera quando i sintomi sono intensi e persistenti nonostante un corretto trattamento riabilitativo protratto adeguatamente, oppure in relazione alla dimensione della lesione: l'intervento è sempre più raccomandato oltre il 50% dello spessore del tendine o in caso di rapida progressione ai controlli ecografici.

Per rottura completa (a tutto spessore) si intende la soluzione di continuità del tendine che mette in comunicazione la superficie articolare con quella bursale. Il tendine più colpito è il sovraspinoso e molte rotture sono completamente asintomatiche.

Epidemiologia. L'incidenza nella popolazione generale è del 7–27% (13–37% per le parziali). La relazione con l'età è marcata: dopo i 60 anni il 54% della popolazione presenta una rottura a tutto spessore, dopo i 70 anni il 65%; nei maggiori di 65 anni con rottura unilaterale, il 50% ne sviluppa una controlaterale, ma in questa fascia solo il 33% delle lesioni è sintomatico. Le rotture sono più frequenti in presenza di acromion tipo III di Bigliani.

Cause. Le teorie principali sono quella meccanica (attrito del tendine contro l'acromion) e quella degenerativa, con fattori intrinseci — degenerazione che inizia oltre i 40 anni, ipovascularizzazione della cosiddetta «zona critica» — ed estrinseci: morfologia e angolo acromionale, osteofiti acromioclavicolari, fratture del trochite. Il trauma (caduta con braccio in abduzione e rotazione esterna) è la causa classica nel giovane; contribuiscono anche l'instabilità gleno-omerale.

Clinica. La dimensione della rottura si correla alla presenza e all'intensità dei sintomi. I due profili tipici: nel giovane (<40 anni) esordio quasi sempre acuto, dopo un colpo o uno strappo sotto sforzo, con impotenza funzionale; nell'anziano esordio progressivo, spontaneo o legato alle attività senza trauma chiaro. Il dolore è profondo, localizzato nel terzo prossimale del braccio, non ben palpabile; aumenta con i movimenti sopra l'orizzontale, specie in abduzione, ed è caratteristica l'esacerbazione notturna con impossibilità di dormire sul lato colpito.

Esame obiettivo e percorso diagnostico. Si confronta l'elevazione anteriore attiva con quella passiva. L'empty can test di Jobe (spalla a 90° nel piano della scapola in rotazione interna massima, resistenza a pressione verso il basso) è positivo per riproduzione del dolore e/o debolezza rispetto al controlaterale: sensibilità 60–80%, specificità 60–70%. Utili anche Rent test e full can test. Da escludere: fratture non spostate delle tuberosità, lesioni del labbro, instabilità, tendinite calcifica, dolore irradiato cervicale, capsulite iniziale. Secondo il consenso della Society of Radiologists in Ultrasound (2013): con trauma e/o oltre i 40 anni si parte dalla radiografia, poi ecografia e risonanza se questa è negativa con dolore persistente; sotto i 40 anni senza trauma si parte direttamente dall'ecografia; in caso di sospetto d'instabilità o lesione del labbro, risonanza o artro-TAC.

Ecografia. Nelle forme recenti la rottura appare come interruzione ipo-anecoica del tendine in comunicazione tra borsa e articolazione. Nelle forme croniche lo spazio è riempito da tessuto cicatriziale, borsa e deltoide: la diagnosi si fa allora per assenza dello strato tendineo più che per l'immagine ipoecogena; aiutano la compressione con la sonda, le manovre dinamiche, le contrazioni isometriche e la rotazione interna forzata. Segni indiretti: versamento abbondante nella guaina del capo lungo del bicipite e/o nella borsa subacromiale, segno della «cartilagine d'interfaccia». La lesione va misurata su entrambi gli assi: longitudinale per spessore e retrazione, trasversale per l'ampiezza, classificandola secondo Snyder:

• CI: puntiforme, un solo tendine, senza retrazione;
• CII: <2 cm, un solo tendine, retrazione scarsa;
• CIII: 3–4 cm, ampiezza completa di un tendine più parte di un secondo;
• CIV: massiva, interessamento completo di 2 o più tendini, retrazione importante.

Forme particolari. Le rotture miotendinee risparmiano l'inserzione ossea e si localizzano medialmente: tipo 1 spontanee o traumatiche (sottotipi a–c secondo sede e stato muscolare), tipo 2 post-chirurgiche per fallimento all'unione miotendinea dopo ancoraggi. Sono difficili da vedere in ecografia perché restano nascoste sotto l'acromion: richiedono l'esplorazione in massima estensione. Va sempre valutata l'atrofia grassosa del muscolo, con valore prognostico: in risonanza scala di Gouttallier (gradi 0–IV); in ecografia, affidabile, si confronta il pattern muscolare con quello del trapezio e si quantifica in quattro gradi (normale, lieve, moderata, grave — nella grave il tendine non è più distinguibile).

Trattamento. La scelta è multifattoriale (documento AAOS 2013): intensità dei sintomi, rischio anestesiologico, comorbidità che condizionano la guarigione (diabete, obesità, tabagismo), fattori psicosociali, tipo di Snyder, grado di atrofia grassosa, risposta ai trattamenti precedenti. Il trattamento conservativo prevede riposo relativo (evitare abduzione, gesti sopra l'orizzonte, pesi con gomiti distaccati dal corpo e decubito sul lato colpito), FANS o analgesici e quindi riabilitazione graduale: recupero dell'elasticità articolare, correzione delle discinesie scapolo-omerali, rinforzo isometrico e poi isotonico della cuffia. Le infiltrazioni cortisoniche, depositate nella borsa e mai nel tendine, restano opzione controversa in casi selezionati; acido ialuronico e PRP non hanno evidenza conclusiva. La riparazione chirurgica con ancoraggi intraossei si indica tipicamente dopo fallimento di un trattamento conservativo corretto protratto 4–6 mesi; eccezione è la rottura traumatica acuta del giovane, dove l'eccellente capacità cicatriziale giustifica la riparazione precoce. Il post-operatorio richiede protezione per diverse settimane e riabilitazione prolungata da 4 a 9 mesi.

La capsulite adesiva, comunemente chiamata «spalla congelata», è una patologia infiammatoria della capsula articolare che provoca dolore intenso e progressiva perdita di movimento. Colpisce il 2–5% della popolazione, prevalentemente donne tra i 40 e i 60 anni, ed è associata a diabete, patologie cardiovascolari, disfunzioni tiroidee e morbo di Dupuytren. Non interessa mai due volte lo stesso omero, ma è frequente la comparsa controlaterale dopo alcuni anni.

Le quattro fasi. La malattia evolve attraverso un percorso ben caratterizzato. Nella fase preadesiva (fino a 3 mesi) il paziente ha movimento quasi completo ma soffre di dolore vivo, soprattutto notturno, con impossibilità di dormire sul lato colpito. Nella fase adesiva (3–6 mesi) il dolore resta prominente e iniziano le prime limitazioni: vestirsi, pettinarsi, allacciarsi il reggiseno diventano difficoltosi. Nella fase di congelamento (3–6 mesi) il dolore si riduce ma la rigidità diventa grave, con tope «di cuoio» che non cede in tutte le direzioni. Infine la fase di scongelamento, che può durare un anno o più, vede un recupero graduale ma spesso incompleto.

Diagnosi. Nelle fasi avanzate la diagnosi è clinica: la limitazione dell'arco di movimento, soprattutto della rotazione esterna, è caratteristica. Nelle fasi iniziali, quando il quadro somiglia a una tendinopatia o a una borsite, l'ecografia diventa fondamentale: esclude altre patologie (lesioni della cuffia, tendinite calcifica) e può mostrare ispessimento del legamento coraco-omerale e della regione dell'intervallo dei rotatori, con eventuale vascolarizzazione al power Doppler. Un versamento nella guaina del bicipite, senza tenosinovite vera, è un indizio indiretto utile.

Trattamento. Il decorso naturale è verso la guarigione, ma lenta e spesso incompleta. Nelle prime fasi, quando il dolore domina, sono utili le infiltrazioni ecoguidate all'intervallo dei rotatori o nello spazio subacromiale e i blocchi del nervo sovrascapolare. Una volta controllato il dolore si avvia la riabilitazione. Quando prevale la rigidità si può eseguire un'idrodilatazione capsulare per via intraarticolare. Le forme che non rispondono al conservativo possono richiedere la liberazione chirurgica della capsula.

La porzione lunga del bicipite (PLB) è un tendine con un lungo decorso che origina dalla tuberosità glenoidea superiore, è intimamente relazionata con il labbro superiore e scorre nella doccia bicipitale dell'omero fino a fondersi con il muscolo bicipite sotto il grande pettorale. Per la sua anatomia e il suo tragitto, è esposta a sovraccarico, instabilità e lesioni che spesso restano invisibili all'esame clinico tradizionale: per questo si parla di «lesione occulta di spalla».

Tendinopatia e tenosinovite. La tendinopatia della PLB si presenta come ispessimento del tendine con perdita del tipico aspetto fibrillare, ipoecogenicità e alterazione del pattern «sale e pepe» in trasversale. Il diametro trasversale, normalmente di 6–7 mm, può superare il centimetro. La tenosinovite si riconosce per la presenza di liquido nella guaina sinoviale (comunicante con l'articolazione) e proliferazioni sinoviali ipoecogene visibili al power Doppler. Va distinta dal semplice versamento che accompagna qualunque processo intraarticolare (artrosi, lesioni avanzate della cuffia).

Rotture. Le rotture prossimali, nascoste sotto l'acromion, non sono accessibili all'ecografia. Le rotture a livello della doccia bicipitale possono essere insidiose perché il tessuto fibrotico che rapidamente occupa lo spazio del tendine può simulare la sua immagine. La tecnica consiste nel continuare la scansione fino al di sotto del grande pettorale, cercando il moncone distale ispessito e ipoecogeno alla giunzione tendine-muscolo.

Instabilità. La stabilità della PLB nella doccia è garantita dal legamento trasverso, dalle espansioni del sottoscapolare e, più in alto, dai legamenti gleno-omerale superiore e coraco-omerale nell'intervallo dei rotatori. La classificazione di Bennet (5 tipi) distingue le instabilità con sottoscapolare integro (conflitto con la coracoide) da quelle con sottoscapolare leso (il tendine si incunea medialmente nel sottoscapolare, dissecandolo e degenerandolo). L'ecografia dinamica con rotazione esterna è la chiave diagnostica: si osserva lo spostamento laterale o mediale del tendine rispetto alla doccia.

L'articolazione acromioclavicolare (AAC) unisce acromion e clavicola ed è l'unica unione ossea tra scapola e tronco. È stabilizzata dai legamenti acromioclavicolari (superiore e inferiore), dal legamento coraco-acromiale e dai legamenti coraco-clavicolari (conoide e trapezoide). Il meniscoide fibrocartilagineo, visibile in ecografia, la completa.

Artropatia degenerativa. È la patologia più comune dell'AAC. In ecografia si osserva riduzione dello spazio articolare, irregolarità corticali con osteofiti e, talvolta, versamento con rigonfiamento capsulare. Clinicamente si manifesta con dolore localizzato all'articolazione, accentuato dalla compressione o dai movimenti di adduzione forzata.

Artropatia traumatica. Deriva da contusioni dirette o movimenti bruschi. L'ecografia mostra aumento dello spazio articolare (diastasi), emotomo e ispessimento ipoecogeno del legamento acromioclavicolare superiore. L'ecografia è particolarmente utile per valutare l'entità della lesione e confrontare con il lato sano.

Distorsioni e lussazioni. Più frequenti negli uomini, soprattutto nello sport (ciclismo, sport di contatto). La classificazione di Allman distingue tre gradi: I (distensione con poche fibre strappate, radiografia negativa), II (rottura del legamento AC, sublussazione discreta), III (rottura completa di tutti i legamenti con lussazione evidente). In ecografia si misura la diastasi acromioclavicolare. Lo studio dinamico con il paziente seduto che impugna un peso di 5–10 kg è fondamentale per evidenziare un'instabilità latente: l'aumento della separazione tra clavicola e acromion conferma la lesione. Nei gradi I e II il trattamento è conservativo (immobilizzazione e fisioterapia); nel grado III può essere proposta la chirurgia.

Le fratture della spalla possono interessare diverse strutture ossee. Le più frequenti e diagnosticamente insidiose sono quelle della grande tuberosità e la lesione di Hill-Sachs.

Fratture della grande tuberosità. Rappresentano il 4–5% di tutte le fratture del corpo, più frequenti nelle donne dopo i 50 anni ma non rare nei giovani. Si producono per trauma diretto (colpo sulla spalla) o indiretto (caduta sulla mano con trasmissione dell'energia all'omero prossimo), oppure per avulsione violenta da contrazione della cuffia. Il quadro clinico — dolore brusco e impotenza funzionale per l'elevazione — è molto simile alla rottura acuta del sovraspinoso. Spesso lo spostamento è minimo e la radiografia semplice può essere negativa: in caso di sospetto clinico con radiografia normale, l'ecografia è fondamentale per escludere un interessamento osseo. L'esame ecografico in posizione di Crass modificata cerca un'interruzione lineare e brusca della corticale omerale, con eventuale sopraelevazione del frammento, distinguendola dalle cisti da trazione e dai geodi artrosici.

Lesione di Hill-Sachs. È un affossamento della corticale posteriore dell'omero nella zona di inserzione dell'infraspinoso, prodotto dall'impatto della testa omerale contro il bordo anteriore della glenoide durante le lussazioni anteriori, soprattutto se recidivanti. In ecografia, studiando l'infraspinoso in asse longitudinale, si riconosce un'irregolarità con depressione nella superficie posteriore della testa omerale. La manovra dinamica in rotazione esterna permette di valutare come la lesione influisce sulla dinamica gleno-omerale.

L'articolazione gleno-omerale è la più mobile del complesso scapolare e, nonostante ciò, l'artrosi primaria è relativamente rara. Si manifesta generalmente come conseguenza di traumatismi pregressi, fratture, instabilità cronica o lesioni non trattate della cuffia dei rotatori.

Reperti ecografici. La corticale omerale perde il suo aspetto liscio e regolare per presentare irregolarità «a denti di sega» con geodi (piccole cavità cistiche subcondrali) che non devono essere confusi con fratture. Si può osservare riduzione dello spazio articolare, versamento e, frequentemente, un coinvolgimento concomitante dei tendini della cuffia. La deformità della testa omerale e la presenza di osteofiti possono essere apprezzate con la sonda convessa.

Trattamento. Si parte sempre dal conservativo: antinfiammatori, riabilitazione mirata al mantenimento dell'arco di movimento e infiltrazioni intraarticolari (acido ialuronico, cortisonici). L'opzione chirurgica con protesi di spalla è riservata ai casi con artrosi grave e dolore non controllabile con le terapie conservative.

Le formazioni benigne della spalla sono frequenti e nella maggior parte dei casi asintomatiche, scoperte casualmente durante un esame per altra motivazione. L'ecografia è lo strumento ideale per caratterizzarle e follow-up.

Lipomi. Sono tumori benigni del tessuto adiposo, molto frequenti, di crescita lenta e spesso multipli. Quelli sottocutanei si presentano come formazioni ovali, ben delimitate, con linee iperecogene parallele alla cute. Possono essere iperecogeni, ipoecogeni o isoecogeni, ma il pattern di linee parallele è caratteristico. Se si rileva vascolarizzazione al Doppler interna è necessario approfondire con risonanza magnetica. Possono anche essere profondi (intramuscolari, intraarticolari, intraneurali), dove sono più grandi, eterogenei e con limiti sfumati.

Cisti e gangli. Formazioni ben delimitate, arrotondate, con contenuto anecogeno e rinforzo acustico in profondità. Si localizzano in sede intramuscolare, peritendinea, intratendinea o periarticolare. I gangli frequentemente hanno morfologia polilobulata con setti interni iperecogeni. Una localizzazione importante nella spalla è la scotadura spinoglenoidea, dove un ganglio può comprimere il nervo sovrascapolare causando deficit dell'infraspinoso. Per distinguerlo dalle vene che possono ispessirsi con la rotazione esterna, basta una manovra dinamica: il ganglio non si modifica, le vene sì.

Elastofibroma dorsi. È una formazione fibroso-adiposa localizzata sotto l'angolo scapolare, tra i muscoli romboidi/grande dorsale e le costole. Più frequente nelle donne anziane e nei lavoratori manuali, può essere bilaterale in più della metà dei casi. L'immagine ecografica è patognomonica: un fondo iperecogeno omogeneo con linee iperecogene incrociate che danno un aspetto «tigrato». Si evidenzia con le manovre di rotazione interna e protrazione delle spalle.